Metodo Epidemeológico en Salud Mental
Durante mucho tiempo, la epidemiología se ha definido como "la ciencia que estudia la naturaleza y la transmisibilidad de las enfermedades infecciosas en las colectividades humanas", concepto restrictivo que ya no hace justicia a sus actuales aplicaciones en salud pública. Relativamente controlado el fenómeno infeccioso, el campo de la epidemiología moderna desborda con creces sus estrechos límites iniciales, habiendo experimentado en los últimos 30 años notables avances, tanto conceptuales como en su método. Del mero recuento descriptivo de casos afectados, la epidemiología ha ido evolucionando hasta llegar a ocuparse del análisis etiopatogénico en general, favoreciendo así el enfoque coherente y eficaz de toda la actividad clínica. El mismo método que tan buenos resultados ha dado en las enfermedades infecciosas se aplica en la actualidad a la comprensión y el control de muchos otros trastornos, en particular aquellos en los que la relación del hombre con su ambiente interviene de manera significativa. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, por ejemplo, deben a los estudios epidemiológicos la identificación de factores de riesgo que habían pasado relativamente inadvertidos a la investigación clínica tradicional. Haciéndose eco de esta situación, Jenicek propone una nueva definición, que es todo un programa de trabajo y que, a su vez, resume de manera magistral el estado actual de la disciplina: "La epidemiología es la ciencia del razonamiento objetivo en medicina y otras ciencias de la salud, tanto en el plano de la investigación como de la práctica diaria."
El descubrimiento de marcadores y factores de riesgo y el establecimiento de las redes de causación epidemiológicas han sido algunas de las primeras consecuencias de la aplicación de este "razonamiento objetivo" que propugna Jenicek. El antiguo concepto de la patogenicidad monocausal, relativamente útil en patología infecciosa y en muchos trastornos de tipo agudo, resulta insuficiente para el estudio de las enfermedades crónicas y totalmente inútil para el de la patología psiquiátrica. El concepto de causalidad multifactorial de la patología humana, tan caro a la moderna medicina psicosomática, ha sido plenamente asumido por el pensamiento epidemiológico, que entiende la salud y la enfermedad como dos resultados extremos de la compleja interacción del individuo en su entramado físico y psicosocial. El objeto de estudio de la epidemiología ha sido ampliado hasta englobar, como dice Jenicek, los problemas sanitarios derivados "de la miseria y la abundancia, del estrés y la desadaptación, y de la autoagresión". A la metodología de estudio de las enfermedades agudas, tipificadas por las infecciosas, se añaden ahora procedimientos apropiados no sólo para el estudio de las enfermedades crónicas, sino también para el extenso campo de la desadaptación, la vulnerabilidad y la calidad de vida. La búsqueda del patógeno simple, tan útil en microbiología clínica, ha dejado paso al desarrollo de razonamientos que implican la jerarquización de los factores etiológicos externos y el análisis de su juego interactivo con los factores internos de vulnerabilidad individual. A la mera investigación de las causas inmediatas se añade la búsqueda de causas remotas, cuyos efectos sólo se hacen patentes a largó distancia, tanto en el tiempo como en el discurrir de la cadena etiopatogénica.
Entre todas las enfermedades crónicas de origen incierto, los trastornos
psiquiátricos ocupan un lugar destacado, tanto por el sufrimiento y la carga
social que representan como por el reto que su prevención y control plantean a
los dispositivos de asistencia sanitaria. En consecuencia, y desde hace ya algún
tiempo, todas las definiciones de salud incluyen el componente mental, bien de
manera implícita o bien como una categoría especialmente diferenciada. De
acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen tres criterios
esenciales de salud mental en el individuo, que son: a) el conocimiento y la
aceptación de sí mismo; b) la correcta percepción del ambiente, y c) la
aptitud para la integración, que le permita hacer frente a las necesidades y
dificultades de la existencia, tanto en períodos de crisis como ante los
continuos esfuerzos de adaptación que exige la vida cotidiana. Siguiendo estos
criterios, es necesario reconocer que, mientras que los niveles generales de
salud han mejorado claramente en los países desarrollados, es difícil poder
afirmar lo mismo respecto de la salud mental. A pesar de los progresos en el
control de algunos tipos de patología, en particular las psicosis y los
trastornos afectivos, el análisis de la situación actual pone en evidencia un
incremento continuo del consumo de ansiolíticos y otros psicotropos, lo que,
junto al aumento de las tasas de suicidio, de las drogodependencias y del
alcoholismo, y a la aparición de patología mental en edades cada vez más
precoces, nos sugiere una extraña paradoja: mientras que el desarrollo de
nuestras comunidades es capaz de mejorar la salud física de los individuos, sus
efectos sobre la salud mental parecen ser de orden inverso. De la necesidad
imperiosa de profundizar en el conocimiento de la salud mental surge la aplicación,
cada vez más intensa, del método epidemiológico, con objeto de llegar a
definir la magnitud de los problemas psiquiátricos, estudiar la evolución de
la salud mental en las comunidades y promover la aplicación y evaluación de
programas preventivos y terapéuticos. Desde 1981, el Grupo de Estudios en
Epidemiología Psiquiátrica de la Universidad de La Laguna ha seguido de cerca
los importantes avances en el estudio y la comprensión de la morbilidad psiquiátrica
en nuestro país, obtenidos gracias al esfuerzo vocacional y voluntarista de
algunos pocos investigadores. En el curso de estos largos 12 anos, y fruto de
nuestros contactos con equipos de investigación en epidemiología psiquiátrica
y en salud pública de Bilbao, Santander, Granada y Zaragoza, han ido
evolucionando una serie de ideas, proyectos, reuniones y cursos, a lo largo de
los cuales resultó evidente la necesidad de un texto que recogiera los
distintos aspectos de la aplicación del método epidemiológico en salud
mental. Surge así el presente tratado, cuyo título confiamos que hace justicia
a un contenido que pretende servir de recuerdo al investigador establecido, de
guía al que se inicia y de fuente viva de conocimiento a todos los
profesionales de la salud mental. Deseamos que su lectura atenta abra tantos
horizontes, que lo que hoy es novedad llegue pronto a ser historia.
José Luis González de Rivera y Revuelta
Francisco Rodriguez Pulido
Antonio Sierra López